4 Лечение при особени обстоятелства - Препоръки на Световната федерация на дружествата по биологична психиатрия...
.RU

4 Лечение при особени обстоятелства - Препоръки на Световната федерация на дружествата по биологична психиатрия...



^ 4 Лечение при особени обстоятелства


4.1 Депресия съпътстваща други психични заболявания

Пациенти с депресивна симптоматика или с голям депресивен епизод може също така да страдат от друго (несвързано с настроението) психично заболяване (AHCPR 1993). Най-често това са тревожни разстройства (Zinbarg et al 1994; Boland and Keller 2000), както и злоупотреба/зависимост от вещества (Roy et al 1991; Schuckit 1994).


^ 4.1.1 Тревожни разстройства

Много хора с депресия имат симптоми на тревожност, а до 30% могат да бъдат с тревожни разстройства (Wittchen et al 1999). Ефективното лечение на коморбидна депресия и тревожност изисква прилагането на медикаменти, които са показали ефективност и при двете заболявания (Bakish 1999; Schatzberg 2000). Всички налични СИСТ (citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline) са доказано по-добри от плацебо при лечението на панически разстройства и агорафобия (Bakker et al 2000).


При лечението на лица, които имат както депресия, така и тревожност, трябва да се имат предвид редица правила. Пациенти с депресия, които проявяват изразени симптоми на тревожност или със съпътстващи тревожни разстройства като паническо разстройство, генерализирана тревожност или ПТСР могат ефективно да бъдат лекувани с “по-новите” антидепресанти (СИСТ, venlafaxine) (Ниво А) (Fawcett and Barkin 1998; Rudolph et al 1998), също така с ТАД или МАО-инхибитори, но медикаментите трябва да се въвеждат в ниски дози (например, 5 mg fluoxetine или 10 mg paroxetine), които бавно да се повишават, според поносимостта, до пълната терапевтична доза, тъй като могат да предизвикат временно влошаване на тревожната симптоматика преди тревожността и депресията да се повлияят от интервенцията. Когнитивно-поведенческата психотерапия (КПТ) също е с доказана висока ефективност при лечението на тревожни разстройства.


В някои случаи, прилагането на бензодиазепинови анксиолитици като diazepam, lorazepam, или clonazepam могат да редуцират тежката тревожност в началните седмици на лечението. Продължителната употреба на тези анксиолитици, обаче не се препоръчва, тъй като могат да доведат до седация, влошаване на депресивните симптоми, изостряне на тревожността (особено при прилагането на лекарства с кратко действие), при нарушения в когницията и моториката, при психологична и физическа зависимост.


Обсесивно-компулсивната симптоматика и разстройства (ОКР) също са обичайни при пациенти с ГДР. Clomipramine и СИСТ, напр. fluoxetine и paroxetine са показали ефективност при лечението на ОКР и ГДР (Ниво А) (Pigott and Seay 1999; Schatzberg 2000). Тези медикаменти се препоръчват при лечението на депресивни пациенти, които имат обсесивно-компулсивна симптоматика или съпътстващо ОКР (American Psychiatric Association 2000). Като се има предвид, че дозите на СИСТ при обсесивно-компулсивна симптоматика и коморбидно ОКР типично са по-високи (два или три пъти), отколкото терапевтичните дози при депресия


^ 4.1.2 Злоупотреба с вещества/ зависимости

Депресивните синдроми и злоупотребата с вещества често се преплитат. Тъй като това има важни последици за лечението, от съществено значение е да се разграничи първичното депресивно разстройство с коморбидна злоупотреба с вещества/зависимост, от причиненото от вещества разстройство на настроението (депресия) (American Psychiatric Association 1994). Изследванията изтъкват високата болестност (30 до 60%) на съпътстващи тревожни и разстройства на настроението при пациенти със злоупотреба с вещества/зависимост от вещества. Съответно, при една трета от хората с афективно разстройство има данни за злоупотреба с вещества/ зависимост (Regier et al 1993; Scott et al 1998).


4.1.2.1 Първично разстройство на настроението със съпътстваща злоупотреба с вещества

Пациенти с голяма депресия са с повишен риск от употреба на алкохол, незаконни вещества или с лекарства, които се изписват с рецепта (Schuckit 1994). Употребата на подобни вещества от пациенти с депресия има значителни последици върху лечението на депресията. То може да застраши спазването на лечението за депресия и да снижи ефективността на прилаганата терапия.


При лица, които едновременно имат депресия и вредна употреба на вещества, често се налага терапия и за двата проблема, защото рядко е достатъчно да се лекува само депресията. Терапевтичните възможности при вредна употреба са доста разнообразни. Важно е да се имат предвид местните възможности и да се насочат лицата с проблеми с алкохол и/или наркотици към подходящи местни служби и/или групи за самопомощ. Понякога е разумно да се започне лечение за употребата на вещества преди прилагането на антидепресант, тъй като симптомите на депресия може да отшумят след успешната терапия на проблема с вещества. Фармакокинетичните взаимодействия от едновременната употреба на метадон и антидепресант (напр. amitriptyline) може да предизвика респираторна депресия и седация.


4.1.2.2 Разстройство на настроението, предизвикано от вещества

DSM-IV (American Psychiatric Association 1994) дефинира предизвикано от вещества разстройство на настроението като значително и персистиращо смущение в настроението, което се счита причинено от директните физиологични ефекти на веществото. Персистирането на такива смущения в настроението се доказва от повишената честота на депресии при пациенти, които употребяват или са зависими от алкохол или наркотици, като кокаин, амфетамини или хероин. Например в един мета-анализ 40% от хоспитализираните поради алкохолна употреба/зависимост пациенти, също така имат и депресивни синдроми (Berglund and Nordström 1984).


Предизвиканата от вещества депресия се различава от първичната голяма депресия по клиничната преценка, че вещество е свързано с етиологията на симптоматиката. Предизвиканата от вещества депресия се появява едва след интоксикация или при състояния на отнемане, докато първичната голяма депресия предшества злоупотребата с вещества и може да настъпи по време на продължаваща абстиненция (American Psychiatric Association 1994). Макар медикаментозната терапия с антидепресанти да има своята роля при лечението на тежки разстройства, ползите от използването на тези медикаменти трябва да бъдат балансирани спрямо страничните ефекти и нежеланите реакции при лица, които продължават злоупотреба с вещества или имат медицински усложнения свързани с наркотична или алкохолна зависимост (Scott et al 1998). Ефективните психосоциални подходи са фокусирани върху краткосрочни, емпирично доказани терапии, като напр. когнитивна терапия. Все пак, необходими са модификации на тези методи, за да се осигурят интервенции, пригодени към нуждите на пациентите, които се представят с коморбидитет (Scott et al 1998).


^ 4.2 Лечение на депресия при деца и юноши


4.2.1 Епидемиология, клинични характеристики и протичане

Значителна част от пациентите преминават през първия си епизод на голямо депресивно разстройство в ранното детство, преди пубертета и юношеството (Birmaher et al 1998). Въпреки това, ГДР е по-рядко срещано при деца преди пубертета (болестност от 1.8 до 2.5%), отколкото при юноши (болестност от 2.9% до 4.7%) (Brent et al 1995; Kessler et al 2001). При подобни случаи на ранно начало на ГДР (дефинирано като начало преди 18-годишна възраст), пациентите обикновено продължават да страдат от епизоди на ГДР и в зрелостта (Birmaher et al 1996). При юношите съществува висок риск от рецидив, при 40% кумулативна вероятност след две години и 70% вероятност за рецидив след пет години (Thorpe et al 2001). Не съществува диференциране според пола в честотата на болестност преди пубертета, но след пубертета ГДР се среща по-често при жени, отколкото при мъже (Fleming and Offord 1990). ГДР с ранното начало е сходно с ГДР при възрастни, но голяма депресия с ранно начало е тежка форма на афективно разстройство, поради високата честота на рецидиви през критичен период от развитието. Още повече, че юноши с ранно начало на ГДР обикновено имат по-лошо както психосоциално, така и академично развитие, при повишен риск от употреба на вещества, от преминаване към биполарно разстройство, както и от самоубийство (Birmaher et al 1996; Kovacs 1996). ГДР при деца и юноши често се представя с някои форми на съпътстващо тревожно разстройство (включително обсесивно-компулсивно разстройство), диссоциално разстройство на поведението или употреба на вещества. Депресията с ранно начало често погрешно се диагностицира като “разстройства на адаптацията в юношеството” или като “разстройство с хиперактивност и дефицит на вниманието” (РХДВ) (Birmaher et al 1996).


^ 4.2.2 Лечение в острата фаза на деца и юноши с ГДР

Ранното откриване и терапевтични интервенции са от голямо значение за подобряване изхода от депресията с ранно начало. Антидепресантите могат да се окажат резултатни при някои случаи и особено се препоръчват при тежка депресия и психоза (Birmaher et al 1998). Почти всички двойно-слепи контролирани проучвания установяват, че няма съществена разлика между ТАД и плацебо. Мета-анализ на 12 рандомизирани контролирани проучвания сравняващи ефективността на перорално приемани трициклични медикаменти спрямо плацебо при депресивни пациенти до 18 години, заключава, че ТАД имат едва умерена ефективност (Hazell et al 2001). Така че, терапевтичната роля на ТАД (особено desipramine и imipramine) при деца и юноши трябва критично да се претегли спрямо леталитета при предозиране или възможността от внезапна необяснима смърт (вероятно свързана с проводни нарушения; Wilens et al 1996), както и по отношение наличието на по-безопасни и лесни за проследяване медикаменти (Geller et al 1999). Всички проучвания, с изключение на едно, установяват висока честота на отговор на плацебо между 50 и 70%, което показва, че децата и юношите с по-голяма вероятност отговарят на плацебо от възрастните (Ниво Б).


За разлика от ТАД, СИСТ показват по-добра ефективност в сравнение с плацебо при деца и юноши (Ниво Б). В едно рандомизирано сравнително-контролирано проучване на СИСТ, fluoxetine дава по-добри резултати от плацебо с честота на отговор от 56%, в сравнение с 33% при ТАД (Emslie et al 1997). В друго рандомизирано контролирано проучване paroxetine, но не и imipramine, дава по-добра честота на отговор (съответно 67% и 58%) от плацебо (55%) (Keller et al 2001). По-новите антидепресанти все още не са изследвани в РКП, но малки отворени проучвания на venlafaxine (Mandoki et al 1997) и nefazodone (Goodnick et al 2000) дават обещаващи резултати (Ниво Г).


Като обобщение, въпреки липсата на достатъчно данни от проучвания на директно сравняване с други антидепресанти, СИСТ се оказват антидепресанти на избор при фармакотерапия на деца и юноши (Ниво Б). За съжаление фармакокинетичните данни и систематичните изследвания за безопасност на използването на СИСТ в детска възраст са недостатъчни (Leonard et al 1997). Докато при деца терапевтичната доза е по-ниска, то препоръчителната доза за юноши е сходна на тази за възрастни. Може да се помисли за ЕКТ в случаи на остро суицидна, психотична или резистентна към лечение депресия (Thorpe et al 2001). Съществуват много ограничени данни за използването на други стратегии (като аугментиране с литий или тиреоидни хормони) (T3 or T4)) при резистентна на лечение депресия с ранно начало. Стратегиите, които се препоръчват при възрастни могат да се прилагат също и при деца и юноши (Birmaher et al 1998). При децата, най-обещаващи психотерапевтични интервенции при депресия са по-скоро индивидуалните, отколкото фамилните терапии (Birmaher et al 1998).


От психотерапевтичните модалности, КПТ (когнитивно-поведенческа терапия) и ИПТ (итерперсонална терапия) са водещи и най-добре подкрепени от доказателства подходи при лечението на ГДР с ранно начало. Тези терапии са особено ефективни при юноши (Harrington et al 1998). Систематичен преглед на шест РКП на КПТ представя КПТ като ефективно лечение на депресивна симптоматика при леки, но не и при тежки депресивни разстройства (Harrington et al 1998). Съществуват индикации, че КПТ може да бъде полезна превантивна интервенция, макар все още да се очаква това да бъде убедително доказано. Не са правени систематични РКП сравняващи психологични терапии и медикаментозно лечение (Thorpe et al 2001).


^ 4.2.3 Лечение в стабилизационната фаза на деца и юноши с ГДР

Като се има предвид високата честота на релапс на депресия, при всички деца и юноши се препоръчва курс на стабилизационно лечение от минимум шест месеца. Както и при възрастни, антидепресантите трябва да продължават да се прилагат в същите дози, използвани за постигане на ремисия от острата симптоматика. В края на стабилизационната фаза, при пациенти, които не се нуждаят от поддържащо лечение, приемът на медикаменти трябва постепенно, в продължение на поне шест седмици, да се намали и спре. Допълваща психотерапия може да помогне на пациентите и семействата им да затвърдят уменията, придобити по време на острата фаза, да се справят с психосоциалните последствия от депресията, да се справят ефективно със стресорите на средата, както и да си изяснят вътрешните конфликти, които могат да допринесат за релапс на депресията (Birmaher et al 1998).


^ 4.3 Лечение на депресия в старческа възраст

ГДР в старческа възраст се оказва с по-голяма честота, отколкото доскоро се предполагаше. Неразпознатото и нелекувано ГДР в старческа възраст се свързва и с лоша прогноза (Cole et al 1999; Katona 2000; Steffens et al 2000). Може да се каже, че по-възрастната популация най-трудно се лекува ефективно и безопасно от ГДР. Психологичните промени свързани с напредването на възрастта водят до клинично значими разлики в метаболизма и фармакокинетиката на медикаментите в сравнение с възрастни пациенти в по-млада възраст. По-голяма е вероятността в старческа възраст пациентите да получават лечение за множество болести, което увеличава възможностите за силни фармакодинамични и фармакокинетични лекарствени взаимодействия (Preskorn 1993).


Съществуват сравнително малко данни за прилагането на антидепресанти при пациенти в напреднала възраст, особено при много възрастни лица (> 75 години), както и при тези със значителна коморбидност, деменция или неврологични проблеми (Раздел 4.4; Flint 1998; Roose and Suthers 1998). Три мета-анализа на различни класове антидепресанти при пациенти с депресия в старческа възраст (> 55 или >=60) не дават значими разлики в резултатите на отделните класовете антидепресанти по отношение на ефективността и поносимостта (Mittmann et al 1997; McCusker et al 1998; Gerson et al 1999).


Nortriptyline, вторично аминен трицикличен медикамент, е най-систематично проученият антидепресант при възрастни хора. Изборът му се предопределя от по-добрата поносимост, особено във връзка със сърдечносъдови нежелани реакции, в сравнение с други трициклични антидепресанти и също така поради установения диапазон на плазмени нива (от 70 до 170 ng/ml), който се свързва с ефективност (Roose and Suthers 1998). Ефективността и безопасността на nortriptyline при лечението на голяма депресия в старческа възраст са добре установени в плацебо-контролирани проучвания, също и при сравнителни проучвания с други антидепресанти (Ниво А) (Flint 1998; Roose and Suthers 1998; Reynolds et al 2001). Ефективността и безопасността на СИСТ при лечението на пациенти с депресия в старческа възраст са изследвани в редица клинични проучвания на sertraline, paroxetine и fluoxetine (Ниво А) (Dunner et al 1992; Tollefson et al 1995; Roose and Suthers 1998; Mulsant et al 1999; Bondareff et al 2000). В едно рандомизирано контролирано проучване, което сравнява sertraline с fluoxetine, и двата медикамента се оказват еднакво ефективни при лечението на депресивни амбулаторни пациенти в старческа възраст (Newhouse et al 2000). Venlafaxine и reboxetine също се оказват ефективни в сравнителни двойно-слепи проучвания (Katona et al 1999; Staab and Evans 2000) (Ниво Б). В допълнение, един мета-анализ установява ефективност на moclobemide при гериатрични пациенти (Ниво А) (Angst and Stabl 1992).


В сравнение с по-млади възрастни, отговорът на терапията с антидепресанти при пациенти в старческа възраст може да бъде забавен, като се характеризира и с висока честота на релапс по време на лечението в стабилизационната фаза (Reynolds et al 1996). Съществуват данни от плацебо-контролирано проучване на dothiepin, които доказват ползата от активно лечение в стабилизационната фаза за период до 12 месеца на пациенти в старческа възраст (Old Age Depression Interest Group 1993).


Нежелани реакции на сърдечносъдовата система са специфичен проблем при възрастни пациенти. В проучване сравняващо paroxetine с nortriptyline при лечение на депресивни пациенти с исхемична болест на сърцето, от които голяма част на възраст над 60 години, двата медикамента се оказват еднакво ефективни за депресията, но nortriptyline се асоциира със значимо по-висока честота на тежки кардиологични нежелани реакции (Roose et al 1998). Антихолинергичните нежелани реакции (напр. когнитивни нарушения, запек, задържане на урина) са друг значим проблем при популацията в напреднала възраст (Таблица 4). В клинично проучване на депресивни пациенти в старческа възраст, nortriptyline предизвиква пет пъти по-висока серумна антихолинергичност, отколкото paroxetine, както и повече антихолинергични нежелани реакции (Pollock et al 1998).


Поради еднаквата ефективност на различните класове антидепресанти, изборът на медикамент се определя като се сравнят техните профили на нежелани реакции. Понеже по-възрастните пациенти са по-предразположени към ортостатична хипотензия и са по-чувствителни към други нежелани реакции, като антихолинергични ефекти, СИСТ и другите/по-нови антидепресанти обикновено са предпочитани пред ТАД (Ниво А) (Katona 2000). Типично, пациентите в старческа възраст се нуждаят от по-ниска доза за орално приложение, отколкото по-младите възрастни пациенти. При дадена доза, при по-възрастните пациенти се откриват по-високи плазмени концентрации, отколкото при по-младите. (Anderson et al 2000; American Psychiatric Association 2000).


^ 4.3.1 Резистентна на лечение депресия в старческа възраст

Резистентна на лечение голяма депресия е обичаен клиничен проблем при депресивни пациенти в старческа възраст - счита се, че засяга до една трета от тази популация. Неидентифицирана коморбидност на соматични или психични заболявания, както и погрешното диагностициране често допринасят за резистентност на лечението. Атипичната депресивна симптоматика, като соматични или когнитивни симптоми, както и съпътстващи заболявания, които сами по себе предизвикват депресивна симптоматика, често затрудняват прецизното оценяване на отговора към даден антидепресант в тази възрастова група (Mulsant and Pollock 1998; Katona 2000).


При по-възрастни пациенти, както и при по-млади възрастни, изборът на точния антидепресант, на точната доза и точната продължителност на лечението представляват терапевтичните променливи, които са от най-съществено значение за осигуряване на оптимален терапевтичен отговор. Опциите при резистентна на лечение депресия в старческа възраст включват преосмисляне на диагнозата, оптимизиране на лечението и ползване на алтернативни терапевтични подходи, включително преминаване към друг медикамент, комбинирана терапия и електроконвулсивна терапия. Макар да има по-малко данни отколкото за пациенти в по-млада възраст (виж Раздел 2.1.9.4.1) в подкрепа на прилагането на аугментиране с литий, счита се, че литият е ефективен аугментиращ агент при лечението на депресия в старческа възраст (Ниво В) (Kushnir 1986; Katona and Finch 1991; Zimmer et al 1991; Uehlinger et al 1995). Използването на литий обаче е по-проблематично в старческа възраст поради по-неефективното елиминиране и взаимодействието му с други приемани лекарства (Sproule et al 2000). Редовните клинични прегледи и редовното проследяване на кръвните нива, целящо поддържане на серумните нива на литий в границите от 0.4 до 0.8 mmol/L (mEq/L), позволяват на повечето пациенти в старческа възраст да продължат безопасно терапията с литий (Katona and Finch 1991).


ЕКТ е важна терапевтична възможност за лечението на депресия в старческа възраст, тъй като съпътстващите заболявания, лошата поносимост на психотропни медикаменти и често психотичните характеристики са обичайни в тази възрастова група. ЕКТ е безопасна при пациенти в напреднала възраст и може би дори по-ефективна при лечението на депресия при стари хора (> 75 години) и по-млади възрастни (между 60 и 74 години), отколкото при лечението на по-младите (< 59 години) (Tew et al 1999; Manly et al 2000). ЕКТ е по-резултатна от антидепресантите, включително схемите на комбиниране и аугментиране при лечението на психотична депресия в напреднала възраст (Ниво Б) (Flint and Rifat 1998).


^ 4.4 Депресия вследствие на общо заболяване

Редица непсихични заболявания могат да предизвикат симптоми на депресия или на голям депресивен епизод. Според DSM-IV, “разстройство на настроението (депресия) дължаща се на общо заболяване” е налице когато преобладава значително и персистиращо смущение в настроението (потиснато настроение), и са налице данни от анамнезата, прегледите или лабораторни изследвания, че смущението е пряка физиологична последица от общо соматично заболяване. Тези заболявания включват:

• Дегенеративни неврологични заболявания (напр. болест на Алцхаймер, Паркинсон, мултиплена склероза, болест на Хънтингтън),

• мозъчно-съдови заболявания (напр. удар),

• други неврологични заболявания (напр. епилепсия, мозъчни тумори),

• ендокринни заболявания (хипо- и хипертиреоидизъм, хипо- и хиперадренокортицизъм, хипо- и хиперпаратиреоидизъм, захарен диабет), hypo- and hyperadrenocorticism, hypoand hyperparathyroidism,

• метаболитни заболявания (напр. дефицит на витамин B12 и на фолиева киселина),

• системни автоимунни заболявания (напр. лупус еритематозус),

• вирусни и други инфекции (напр. HIV, хепатит), и

• някои видове рак (напр. рак на панкреаса или на белите дробове).

Заболеваемостта от депресия по време на соматично заболяване (напр. инфаркт на миокарда, рак, захарен диабет) е около 25%, и достига дори 40 до 50% при пациенти с неврологични разстройства (AHCPR 1993; Devanand et al 1996; Allain et al 2000). По-висока честота на депресия се среща и при пациенти със заболявания, които пряко засягат ЦНС (напр. при 60% от пациентите със Синдром на Къшинг). Често депресията е с лоша прогноза и повишена болестност и смъртност. Погрешното диагностициране и недостатъчното лечение на депресивното разстройство при соматично болните са често срещани в клиничната практика (Perez-Stable et al 1990; Üstün and Sartorius 1995).


Основната стратегия в такива случаи е да се лекува първо соматичното заболяване, тъй като депресията може да е нежелана пряка реакция или на болестта или на нейното лечение (AHCPR 1993). Ако голямата депресия персистира, препоръчва се лечение с антидепресант. В някои случаи голямата депресия е толкова тежка, че терапията с антидепресант трябва да започне по време на лечението на соматичното заболяване. При пациенти с реактивни депресивни разстройства е подходящо да се приложи психотерапевтична интервенция.


Преглед на 18 рандомизирани проучвания покриващи широк спектър физически заболявания показва, че лечението с антидепресанти в сравнение с плацебо или оставена без лечение депресия, значимо води до подобрение на депресията (Ниво А) (Gill and Hatcher 2001). Доказателствата за това са стабилни в проучванията, с изключение на две проучвания при рак, в които mianserin е довел до значимо по-малко отпаднали от лечението, отколкото плацебо. Не са достатъчно проучванията с високо качество, които препоръчват определено лекарство на базата на данни за ефективността му пред друго, за лечение на депресивни пациенти със съпътстващо соматично заболяване. Профилът на нежелани реакции и фармакологичният профил на антидепресанта, възрастта на пациента, предишно повлияване от конкретен антидепресант и потенциалните лекарствени взаимодействия са сред факторите, които трябва да се вземат предвид при определяне на антидепресанта и дозирането му (AHCPR 1993).


^ Депресия след удар вероятно най-добре проученото състояние в това отношение. В плацебо-контролирани проучвания nortriptyline показва по-висока ефективност от плацебо (Ниво А) (Lipsey et al 1984; Robinson et al 2000), както и от fluoxetine при лечението на депресия след удар (Robinson et al 2000). Citalopram се оказва по-ефективен в сравнение с плацебо в шестседмично проучване след удар (Andersen et al 1994).


Депресивни симптоми са често срещани при болестта на Алцхаймер, но тежката депресия не е обичайна. Проведени са четири плацебо-контролирани проучвания с антидепресанти при пациенти в старческа възраст с депресия и болест на Алцхаймер (Ниво А). Три от тези проучвания разкриват ефективност на clomipramine, citalopram и sertraline (Nyth et al 1992; Petracca et al 1996; Lyketsos et al 2000). Проучване на imipramine не открива особена разлика между активния медикамент и плацебо (Teri et al 1991). В проведено сравнително проучване, paroxetine и imipramine са показали ефективност при лечение на депресия при пациенти в старческа възраст със съпътстваща деменция, като не са отбелязани значими разлики в двете групи (Katona et al 1998). Еднаква ефективност се установява и в сравнително проучване на citalopram и mianserin (Karlsson et al 2000), както и в друго, което сравнява fluoxetine с amitriptyline (Taragano et al 1997). В общи линии, честотата на отговор на СИСТ е по-ниска при депресивни пациенти със съпътстваща деменция, отколкото при депресивни пациенти, които нямат деменция (преглед в Enns et al 2001).


Отворени проучвания подсказват, че антидепресантите могат да са ефективни в лечението на депресия при ^ Паркинсонова болест (ПБ) и макар клинични случаи да сочат, че е възможно СИСТ да влошат моторната симптоматика на ПБ, това не е потвърдено от малкото на брой отворени проучвания, които са направени досега (Ниво В) (Zesiewicz et al 1999). При ПБ със съпътстваща депресия, СИСТ (sertraline, paroxetine) и moclobemide се препоръчват като средство на пръв избор (Allain et al 2000). Комбинацията от СИСТ с анти-паркинсоновия медикамент selegiline, обаче повишава риска от развитие на серотонинов синдром. ТАД не се препоръчват при пациенти в старческа възраст с ПБ, тъй като могат да предизвикат налудности и когнитивни разстройства (Allain et al 2000).


От значение е предвиждането на лекарствените взаимодействия при лечението на депресивни пациенти с коморбидни заболявания, които приемат не-психотропни лекарства (Раздел 2.1.8; Kent 2000).


^ 4.5 Лечение на депресия по време на бременността и кърменето

Въпреки честотата на депресии при жени в детеродна възраст (пожизнен риск между 10 и 25%), както и при бременни (около 9%), информацията, направляваща пациентите и лекарите при обсъждане на лечение по време на бременността е ограничена (Ниво В) (Wisner et al 2000; Altshuler et al 2001). Голямо депресивно разстройство, което се развива по време на бременността е сериозен терапевтичен проблем (American Psychiatric Association 2000). Три са най-съществените рискове свързани с употребата на медикаменти по време на бременността: 1) тератогенност; 2) перинатални синдроми (неонатална токсичност) и 3) пост-натални последствия върху поведението. За разлика от стабилизаторите на настроение (литий, карбамазепин и валпроат), които имат известни тератогенни ефекти, антидепресантите (ТАД, СИСТ) изглежда не водят до увеличен риск от дефекти в развитието на плода (Altshuler et al 1996, 2001). ТАД и СИСТ не увеличават риска от вътреутробна смърт или от тежки вродени дефекти (Wisner et al 1999). Едно проучване установява намалено тегло при раждане на бебета изложени на fluoxetine в третото тримесечие на бременността (Chambers et al 1996). (Неврологичното) развитие на деца, чиито майки са приемали ТАД или fluoxetine по време на бременността не се отличава от това на контролната група (Nulman and Koren 1996; Nulman et al 1997). Непосредствени реакции на медикамента, както и преходни симптоми на отнемане (като нервност, тахипнея) са настъпили при някои от децата, чиито майки са били лекувани с антидепресанти малко преди термина (Wisner et al 1999). Употребата на антидепресанти по време на бременността е подходящо в много клинични случаи, но трябва да включва внимателна преценка на риска от пренаталното излагане на действието на медикамента спрямо риска от релапс след прекъсване на медикамента (взимане на решение с оценяване на съотношението риск-ползи). Психотерапия и ЕКТ трябва да се считат за важни терапевтични алтернативи. При пациентки с идентифициран риск (като лошо наддаване на тегло) се препоръчват тясно проследяване и интервенции (Wisner et al 1999).


След раждането много жени са с висок риск от начало или рецидив на разстройство на настроението. Преходните, продължаващи седем до десет дни депресивни симптоми, наричани “постродилна тъга” обикновено не отговарят на критериите за голямо депресивно разстройство и не изискват медикаментозно лечение (American Psychiatric Association 2000). Терминът “следродилна депресия” се отнася за голям депресивен епизод, който протича в рамките на четири седмици от раждането (Hoffbrand et al 2001). Жените с данни за предишно ГДД са с 25 до 50% риск от следродилен депресивен епизод.


Тъй като много жени, които се нуждаят от терапия с антидепресанти биха искали да кърмят децата си, няколко нови проучвания установяват антидепресанти, които могат безопасно да бъдат използвани по време на кърменето (Ниво В) (Wisner et al 1996; Hoffbrand et al 2001; Burt et al 2001). Когато се назначава психотропно лекарство, майката трябва ежедневно да следи бебето за промени в съня, храненето и поведението. Майката трябва да уведоми лекаря при всеки повод за притеснение. Също така е важно педиатърът да знае за това, че бебето е изложено на въздействието на психоактивен медикамент чрез майчиното мляко (ако приемем, че майката е съгласна да сподели тази информация). Най-изучените медикаменти при кърмещи жени са paroxetine, sertraline, fluoxetine, clomipramine и nortriptyline (Stowe et al 2000; Hendrick et al 2001).


Изявление

Подготовката на тези Препоръки на СФДБП не е финансово подкрепена от никоя търговска организация.

4-metodi-viderzhivaniya-betona-svai-v-metallicheskoj-obolochke-instrukciya-po-betonirovaniyu-konstrukcij-tyazhelih-morskih.html
4-metodicheskie-osnovi-sovershenstvovaniya-sistemi-upravleniya-gosudarstvennoj-sobstvennostyu.html
4-metodicheskie-rekomendacii-k-uchebniku-yu-v-lebedeva-russkaya-literatura-h1h-veka-10-klass-yu-v-lebedev-a-n-romanova-m-prosveshenie-2004.html
4-metodicheskie-rekomendacii-po-raschetu-subsidij-na-oplatu-zhilogo-pomesheniya-i-kommunalnih-uslug-organami-mestnogo-samoupravleniya-rossijskoj-federacii.html
4-metodicheskie-ukazaniya-k-vipolneniyu-i-oformleniyu-kontrolnoj-raboti.html
4-metodicheskie-ukazaniya-po-vipolneniyu-rabochaya-programma-metodicheskie-ukazaniya-zadaniya-na-kontrolnuyu-rabotu.html
  • doklad.bystrickaya.ru/urok-vneklassnogo-chteniya-po-rasskazu-k-g-paustovskogo-telegramma-9-klass.html
  • klass.bystrickaya.ru/73-osnovnie-napravleniya-modernizacii-nalogovih-organov-kurs-lekcij-po-predmetu-nalogovoe-administrirovanie.html
  • turn.bystrickaya.ru/polozhenie-po-razrabotke-osnovnoj-obrazovatelnoj-programmi-po-napravleniyu-podgotovki-specialnosti-6107-ot-28-04-2010g-stranica-10.html
  • school.bystrickaya.ru/lekarstvennie-preparati.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/prochie-metodi-provedeniya-analiza-planirovanie-upravleniya-riskami-8-process-upravleniya-riskami-10-viyavlenie-riskov.html
  • literature.bystrickaya.ru/cel-programmi-sozdanie-uslovij-dlya-ozdorovleniya-otdiha-dosuga-i-racionalnogo-ispolzovaniya-kanikulyarnogo-vremeni-u-shkolnikov-formirovanie-obshej-kulturi-i-zdorovogo-obraza-zhizni-zadachi-programmi.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/rasprostranenie-i-issledovanie-slova-bozhego-istoriya-hristianskoj-cerkvi.html
  • esse.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-praktiki-po-vneuchebnoj-vospitatelnoj-rabote-dlya-specialnostej.html
  • tests.bystrickaya.ru/kontrolnie-voprosi-k-tretej-glave-roman-bakanov-kniga-zhalob.html
  • occupation.bystrickaya.ru/obuchayushie-programmi-dlya-poslesrednego-tehnicheskogo-obrazovaniya-tehnicheskoe-zadanie-proekta-sozdanie-i-razvitie.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-disciplini-psihologiya-semi-i-semejnogo-vospitaniya-napravlenie-podgotovki-050400-psihologo-pedagogicheskoe-obrazovanie-profil-podgotovki-psihologiya-i-pedagogika-doshkolnaya.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/programma-professionalnoj-perepodgotovki-institut-magnitogorskaya-visshaya-shkola-biznesa.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/posobie-mozhet-bit-ispolzovano-dlya-provedeniya-agitacionno-propagandistskoj-raboti-i-voenno-professionalnoj-orientacii-grazhdanskoj-molodezhi-i-voennosluzhashih-sostaviteli-gushina-t-p-bezuglih-v-a.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/almati-ekonomika-zhne-statistika-akademiyasi.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/federalnaya-celevaya-programma-sedmaya-ramochnaya-programma-nauchno-tehnologicheskogo-sotrudnichestva-es-7rp-novostnaya-lenta.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/pohjois-karjalan-nuorisojrjestt-ja-toimijat-karelskaya-set-ekologicheskogo-vospitaniya-molodyozhi-kto-est-kto.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/v-2012-sostoitsya-pervij-vserossijskij-festival-sovremennogo-indijskogo-kino-i-kulturi-indii-open-india-priurochennij-k-65-godovshine-ustanovleniya-rossijsko-indijskih-diplomaticheskih-otnoshenij.html
  • shkola.bystrickaya.ru/understading-robert-edmond-jones.html
  • occupation.bystrickaya.ru/nilapin-posleslovie-filosofskie-problemi-svyazannie-s-imenem-karla-marksa-ostayutsya.html
  • uchit.bystrickaya.ru/stadii-razvitiya-metodicheskoe-posobie-moskva-metodicheskoe-posobie-podgotovleno-v-ramkah-obrazovatelnoj-programmi.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/v-s-holzakov-gosudarstvennoe-nauchnoe-uchrezhdenie-gosudarstvennij-nauchno-issledovatelskij-institut-sistemnogo-analiza-schetnoj-palati-rossijskoj-federacii-stranica-13.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/postanovleniem-pravitelstva-stranica-6.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/obektno-semanticheskoe-modelirovanie-i-algoritmizaciya-prinyatiya-reshenij-v-upravlyayushih-informacionnih-sistemah.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/luchshie-sochineniya-poeziya-xviii-xix-vv.html
  • exam.bystrickaya.ru/vliyanie-muzikalnogo-tvorchestva.html
  • institute.bystrickaya.ru/eta-kniga-uzhe-horosho-znakoma-moim-chitatelyam-pod-nazvaniem-krasavica-i-chudovishe-i-vidimo-prishlas-im-po-dushe-poskolku-dazhe-stala-bestsellerom-no-k-nej-v-stranica-11.html
  • uchit.bystrickaya.ru/uchebnaya-programma-dlya-specialnostej-1-25-01-03-mirovaya-ekonomika-1-25-01-04-finansi-i-kredit.html
  • abstract.bystrickaya.ru/10-postanovka-celej-i-zadach-reklamnoj-kampanii-uchebnik-rekomendovano-gouvpo-gosudarstvennij-universitet-upravleniya.html
  • school.bystrickaya.ru/6-oborudovanie-stoyanki-samoleta-uchebnoe-posobie-dlya-letnih-uchilish-grazhdanskoj-aviacii-m-transport-1978.html
  • gramota.bystrickaya.ru/www-powerlifting-kurgan-narod-ru-stranica-48.html
  • literature.bystrickaya.ru/deti-indigo-stranica-14.html
  • testyi.bystrickaya.ru/5-kadrovoe-obespechenie-doklad-gou-dyuc-sledopit.html
  • turn.bystrickaya.ru/otcheti-o-nir-bibliograficheskij-ukazatel-publikacij-professora-gubareva-vasiliya-vasilevicha.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/obrazovanie-visshee-universitet-shevchenko-diplom-specialista-matematiki.html
  • desk.bystrickaya.ru/otchet-po-provedeniyu-issledovaniya-izuchenie-gotovnosti-pyatiklassnikov-k-obucheniyu-v-osnovnoj-shkole-stranica-10.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.